Havaların soğuması, okulların açılması ile beraber geçmeyen burun akıntıları, bitmeyen öksürükler özellikle çocuklu ailelerin başını her zamankinden fazla ağrıtmaya başlıyor.
Yazın bitimi ile yaklaşan kış, bazı hastalıkların da habercisi. Büyük şehirlerde yaygın enfeksiyonlar özellikle viral etkenler yaz kış ayırt etmese de havaların soğuması, okulların açılması ile beraber geçmeyen burun akıntıları, bitmeyen öksürükler özellikle çocuklu ailelerin başını her zamankinden fazla ağrıtmaya başlıyor. Bu enfeksiyonlar arasında sanırım her sene yaptığı salgınla en fazla gündemi oluşturan, en fazla iş ve okul kaybına neden olan grip demek yanlış olmaz.
Grip salgınları, salgın yapan virüsün tipine ve birçok faktöre bağlı olarak bazı seneler daha ağır bazı seneler hafif seyretse de kış aylarında mevsimsel salgın yaparak, sağlık kurumlarında artan iş yükü, hastane yatışlarındaki artışlar, iş ve okul kayıpları, ekonomik yükü ve belli bir oranda ölüme neden olması; belki de hepsinden önemlisi yeni mutasyonlarla pandemi ve toplu ölümlere neden olabilme potansiyeli ile hem tıp dünyasında hem de medyada gündemdeki yerini korumaktadır.
Grip tıp tarihinde milyonlarca insanın ölümü ile sonuçlanan pandemilere neden olmuştur; her sene mevsimsel salgın ile yaklaşık 3 ila 5 milyon kişiyi hasta eder ve tahmini 300.000- 500.000 ölümle sonuçlanır; tüm kurulan ağlara ve yakın surveyansa rağmen ne zaman yapısını değiştirerek pandemiye neden olacağı ve bu pandeminin mortalite bağlamındaki sonuçları ön görülemez. Tüm bu veriler gribin hem sağlık çalışanlarının hem de kamuoyu ve medyanın gündeminde özellikle salgın sırasında neden en önemli konularından biri haline geldiğini açıklamaya yeter.
Grip etkeni influenza virüsleri olup orthomyxoviridae ailesinde yer alan kılıflı ve negatif iplikli, segmentli RNA virüsleridir. Üç tipi insanlarda enfeksiyona neden olur. İnfluenza A mevsimsel salgın ve pandemilere, İnfluenza B mevsimsel salgınlara, İnfluenza C ise sporadik olgulara ve kısıtlı bölgesel salgınlara neden olur ve klinik açıdan hafif seyreder. Mevsimsel salgın yapan A tipinin de alt tipleri vardır ve her salgında bunların hangisinin baskın olacağı değişmektedir. Halk arasında ve medyada zaman zaman kullanılan kuş gribi, keçi gribi ve domuz gribi terimleri yanlış kullanılmaktadır. Grip virüsü aslen hayvanlarda özellikle yabani kuşlarda bulunur ve insan mukozasını tanıyıp tutunamadığı için var olan tiplerinden sadece bazıları hastalık yapabilir.
Ancak insanda hastalık yapabilen bir tipi ile hayvanlarda hastalık yapan bir tipi bir araya gelip kaynaşıp yeni bir yapı ile ortaya çıkar ve insana bulaşma özelliği kazanırsa hastalık yapabilir. Bu artık yeni bir insan virüsüdür. Genellikle yapısındaki özelliklere göre isim verilir; şu anda dolaşımda olan H1N1, H3N2 gibi. Virüslerin ne kadar bulaşıcı ve ne kadar ölümcül olduğu ise yeni ortaya çıkan virüsün özelliklerine bağlıdır.
KLİNİK
İnfluenza virüslerinin klinik spektrumu geniştir; ateşsiz hafif üst solunum yolu enfeksiyonundan ateşli gribal enfeksiyona, şiddetli hatta ölümcül komplikasyonlar ile seyreden tablolara kadar değişir. Mevsimsel grip insandan insana kolaylıkla bulaşır ve kısa bir süre içinde milyonlarca kişiyi hasta edebilir. Öksürme ve hapşırma esnasında büyük damlacıklar ile yakında bulunan duyarlı kişiye bulaşır. Solunum yolu damlacıkları ile kontamine yüzeylerde önemli bir bulaş yolu olarak kabul edilmektedir. Erişkinler hastalık başlamadan bir gün öncesinden virüs yayarlar ve hastalığın başlangıcından 5-10 gün sonrasına kadar bulaştırabilirler.
Çocuklar ise semptomlar başlamadan birkaç gün önce virüs yayabilirler ve bulaşıcılık hastalığın başlamasından 10 gün veya daha uzun süre ve daha yüksek konsantrasyonlarda devam edebilir; bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde de virüsü yayma süresi uzundur. Klasik olarak mevsimsel grip hastanın hastalığın başlama zamanını kesin olarak ifade edebildiği ani başlangıçlı, yüksek ateş, kuru öksürük, kas-eklem ağrısı, boğaz ağrısı, burun akıntısı, gözlerde ağrı, yanma ve fotofobi ve kırıklık ile seyreden bir viral üst solunum yolu enfeksiyonudur.
Ateş 38-41 0C arasındadır ve tedrici olarak 2-3 günde düşer. Halk arasında paçavra hastalığı olarak da tabir edilir ve bu tabire uygun olarak kişi gerçekten de kendisini günlük yaşamına devam edemeyecek kadar hasta hisseder. Çocuklarda akut otit media, bulantı ve kusma gibi gastrointestinal belirtiler ön planda olabilir. Hastaneye yatan küçük çocukların %6-20 si bakteriyal septisemiyi taklit eden yüksek ateş ve ateşli nöbet ile başvurmaktadır. Yaşlı bireylerde de letarji gibi atipik belirtilerle ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. Komplike olmayan grip 3-7 gün içinde kendiliğinden iyileşir; diğer yandan öksürük ve bitkinlik yakınmaları iki haftaya kadar sürebilir. Gribin başlıca komplikasyonları primer influenza viral pnömoni; altta yatan solunum yolu, kalp hastalıkları gibi hastalıkların alevlenmesi; sekonder bakteriyal pnömoni, sinüzit veya otit media veya diğer viral veya bakteriyal patojenlerle koenfeksiyondur.
İnfluenza virüsleri hem enfeksiyon sırasında bronş epitelyum hücrelerinde nekroz ve siliyer aktivitenin bozulması sonucu akciğerlerin mekanik temizleme etkisini azaltarak hem de çeşitli mekanizmalar yolu ile bağışıklık sistemini baskılayarak sekonder bakteriyal enfeksiyonlara zemin hazırlar. Nadir olarak ensefalit, transvers myelit, myozit, myokardit, perikardit, Guillian Bare ve Reye sendromu gelişebilir. Grip komplikasyonları, gribe bağlı hastane yatışları ve ölümler en çok grip açısından riskli sayılan kişilerde meydana gelmektedir.
Çok küçük çocuklar, çok yaşlılar ve herhangi bir kronik hastalığı olanlar veya bağışıklık sisteminin düzgün çalışmasını engelleyecek veya baskılayacak herhangi bir hastalığı olanlar özellikle risk altındadır.
Tablo 1: Grip Açısından Risk Grupları
2 yaşından küçük çocuklar
• 65 yaşından büyük erişkinler
• Kronik pulmoner (astım dahil), kardiyovasküler (tek başına hipertansiyon hariç), renal, hepatik, hematolojik (orak hücreli anemi dahil), metabolik hastalığı (diyabetes mellitus dahil) olanlar veya nörolojik veya nörogelişimsel bozukluğu olanlar (beyin, spinal kord, periferik sinir ve kas hastlıkları, serebral palsi, epilepsi, inme, mental retardasyon, büyüme-gelişme geriliği, müsküler distrofispinal kord hasarı dahil)
• İlaç veya HIV dahil bağışıklık yetmezliği olanlar
• Hamile kadınlar veya postpartum ilk iki haftanın içinde olanlar
• 19 yaşından küçük olup uzun süredir aspirin tedavisi alanlar
• Morbid obezler ( VKİ>40) • Bakım evinde kalanlar
Akut üst solunum yolu ile grip benzeri hastalık tanı kriterleri arasında çok az fark vardır. Bu nedenle grip hastalığını diğer üst solunum yolu enfeksiyonlarından klinik olarak ayırt etmek zordur. Yine de salgın sırasında belirtilerin birlikteliği yaşlı ve çok küçük çocuklar hariç yüksek doğrulukla tanı koydurucudur.
Mevsimsel salgın sırasında ergen ve erişkinlerde grip tanımlaması yani ani başlayan ateş ve kuru öksürüğün pozitif öngörü değeri laboratuar konfirme influenza olguları ile değerlendirildiğinde %79-88 arasındadır.
Belirtilerin ön gördürücülüğü küçük çocuk ve yaşlılarda düşük olduğundan bu gruplarda daha fazla laboratuar doğrulamasına gereksinim olacaktır. Salgın dışında ise belirtiler tanı koydurucu değildir.
Ülkemizde 2004 yılından beri grip yakından takip edilmekte ve bu nedenle mevsimsel salgının tam ne zaman başladığı, virüsün tipi, yapısal değişiklikleri ve gribe özgü ilaçlara direnç olup olmadığı bilinmektedir.
Grip tanısı için klinikte dakikalar içinde tanı koymayı sağlayacak hızlı testler vardır. Bu testlerin de doğrulukları salgın ve salgın dışı zamanlara göre değişkenlik gösterir. Gribin kesin tanısı nazofarengeal sürüntüden PCR ile [gerçek zamanlı revers transkriptaz-polimeraz zincir reaksiyonu; (rRT-PCR)] koyulur.
Bu testler pahalıdır ve sonuçların çıkması zaman alır. Bu nedenle mevsimsel salgın sırasında grip tanısında kullanılmaları surveyans, hastane yatışı gerektiren olgular ve araştırma amacı gibi öznel durumlarla sınırlıdır.
Özellikle çok küçük çocuklar, çok yaşlılar ve herhangi bir kronik hastalığı olanlar veya bağışıklık sisteminin düzgün çalışmasını engelleyecek veya baskılayacak herhangi bir hastalığı olanlar özellikle risk altındadır
GRİP TEDAVİSİ ve İZLEM
Gribin tedavisi çoğu viral üst solunum yolu enfeksiyonunda olduğu gibi ateş, öksürük gibi belirtilerin rahatlatılmasına dayanan semptomatik tedavilerdir. İzlem sırasında üç gün sonra ateşin düşmemesi, genel durumun kötüleşmesi, yeni gelişen semptomlar komplikasyon geliştiğini düşündürür. Hastalar, özellikle komplikasyon açısından yakın izlem gerektiren risk grupları bu konularda uyarılmalı ve gerektiğinde sevk edilmelidirler. Gribe özgü antiviraller ise seçili ve komplikasyon gelişme ve hastane yatış olasılığı yüksek kişilere saklanmalıdır.
Adamantan grubu antiviraller direnç nedeni ile kullanılamamaktadır. Antivirallerin ilk 48 saat içinde başlandığında ateşli geçen süre ve hastalık süresini kısalttığı, influenzaya bağlı komplikasyonları ve ölüm oranlarını azalttığı ve hastanede kalış süresini kısalttığı klinik çalışmalarla gösterilmiştir.
CDC (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi), hastane yatışı yapılan, ciddi ve ilerleyici hastalığı olan ve risk grubundaki kişilerde hemen başlanmasını önermektedir. Ülkemizde osetalmavir ve zanamavir olmak üzere iki farklı nöraminidaz inhibitörü bulunmaktadır. Her ikisi de tedavi veya riskli kişilerde temas sonrası profilaksi amaçlı kullanılabilir.
Grip ve antibiyotik Gribin en fazla uygunsuz antibiyotik reçeteleme ve kullanma nedenlerinden biri olduğu bilinmektedir. Klinisyen yüksek ateşi olan bir hastaya antibiyotik başlayıp başlamama kararını vermek ve aynı zamanda hastanın antibiyotik reçetesi talebini yönetmek durumundadır.
Keza hastalar da ani yüksek ateş ile başlayan gürültülü tablo karşısında antibiyotik gereksinimleri olduğunu düşünebilmekte ve antibiyotik başlanması konusunda ısrarcı olabilmektedirler.
Antibiyotikler gribin klinik süresini kısaltmaz ve profilaktik olarak kullanılmaları sekonder bakteriyal enfeksiyon gelişimini engellemez. Bu noktada özellikle hastaların ateşin üç gün kadar devam etmesinin hastalığın normal seyri olduğu konusunda bilgilendirilmeleri grip olgularında sık karşılaşılan tekrar tekrar sağlık kurumlarına başvuru ve antibiyotiksiz hastalığın geçmeyeceği inançları konusunda yardımcı olabilir.
GRİPTEN KORUNMA
İnfluenza virüsleri sıcağa dayanıksızdır, 56°C’de inaktive olurlar; ortam ısısı arttıkça ve güneş ışığına maruz kalmakla ortamdaki canlılık süresi azalır. Gama ve ultraviyole ışınları, asit, formaldehit, fenol, eter ve %60-80’lik alkol ile infektivitesini kaybederler. Virüs kâğıt havlu ve kumaş gibi gözenekli yüzeylerde en fazla 12 saat, metal gibi düzgün yüzeylerde 1-2 gün, kâğıt paralarda (kâğıdın özelliğine göre) 3 güne kadar canlı kalabilir. Virüs ellerde çok uzun süre canlı kalamaz. Özellikle korunma tedbirleri önerileri açısından virüsün bu özellikleri önemlidir.
Tüm sağlık otoriteleri bulaşın azaltılması konusunda bazı tedbirler önermektedir:
İzolasyon: Genellikle ateş düşürücü almaksızın ateşsiz 24 saat geçene kadar evde istirahat ve diğer kişilerle temastan kaçınma önerilir.
Damlacık kontrolü: Maske takma ve öksürürken veya hapşırırken ağız ve burunu kâğıt mendil ile kapamak ve mendilin hemen çöpe atılması damlacık ile bulaşın azaltılmasında etkilidir.
Ellerin beyaz sabun ve su ile yıkanması, eğer sabun yok ise alkol bazlı el dezenfektanı kullanılması ve göz, ağız ve buruna el temasından kaçınılması da önerilecek diğer tedbirlerdir.
Bitkisel desteklerin koruyuculuğu ile ilgili birçok veri olsa da influenza dan korunmada bitkisel destek takviyeleri ile ilgili kanıtlar yetersizdir ve önerilmez. Bunların bulaşı azalttığı kabul edilmekle beraber kanıtlar yeterli değildir. 67 randomize kontrollü çalışma ve gözlemsel çalışma maske takma, öksürme ve hapşırma sırasında ağız ve burunu mendil ile kapatma, sık el yıkama, temastan kaçınma ve izolasyonun etkili olduğu gösterilmiştir. Normal el yıkamaya virusidal veya antiseptik eklenmesinin geçişi azalttığına dair bulgular belirsizdir. Hastalar aile hekimlerinin bulaşıcılığı önleme ile ilgili önerilerine yüksek oranda uyarlar.
Bu nedenle tedavi planlanırken geçiş yolları ve bulaşın azaltılmasına yönelik bilgilendirme önemlidir. Bulaş tedbirleri bulaşmayı azaltır ve salgını yavaşlatabilir; salgın dışında uygulanmaları zordur ve unutulmaması gerekir ki bu tedbirlerin hiçbirisi aşının yerini tutmaz.
Gribin ne kadar bulaşıcı olduğu ve her sene salgın sırasında milyonlarca kişiyi hasta ettiği düşünülürse, gribin yönetiminde hasta kişinin tedavisi kadar çevresine bulaştırmasının da mümkün olduğunca engelleyecek tedbirler konusunda bilgilendirilmesi ve gerektiğinde kemoprofilaksi aşılama gibi koruyucu tedbirlerin alınması da önemlidir. Özellikle temasta bulunulan ve aynı evde yaşayan kişilerin sorgulanması gerekir.
Genç, sağlıklı bir erişkinde semptomatik tedavi ve izlem yeterli iken; eğer bu kişinin yaşadığı ortamda risk grubunda tanımlanan özelliklerde olan bir kişi bulunuyorsa bu kişilere yönelik koruyucu ve bulaşı önleyici tedbirler alınmalı ve aile bilgilendirilmelidir. Risk grubundaki kişilere eğer mevsimsel gribe kaşı aşılanmadı ise hemen aşı yapılabilir ve kemoprofilaksi başlanabilir. Burada tek dikkat edilmesi gereken nokta canlı aşı planlandıysa antiviral ilaçlarla aynı anda verilmemelidir.
Yine benzer yaklaşımla yeni doğan ve 2 yaşından küçük çocuk bulunan aile bireylerinin, bakıcıların ve kardeşlerin aşılanması; risk grubunda bulunan kişilerin de aşının daha etkin olacağı sağlıklı aile bireyleri ve varsa bakım veren kişilerin risk altındaki kişiyi koruma amaçlı mevsimsel salgından önce aşılanmaları önerilmektedir. Korunmada en etkin yöntem AŞIdır.
Aşı her sene dünyada 136 farklı merkezden gönderilen suşlar DSÖ tarafından analiz edildikten sonra bir sonraki sene dolaşacak suşlar tahmin edilerek en etkin bağışıklığı sağlayacak şekilde içerik önerisi hazırlanmaktadır. Grip aşısı uygulamanın en güç yanlarından birisi her sene tekrarlanması gerekliliğidir. Kimlerin aşılanması gerektiği ise tartışmalı bir konudur.
DSÖ tavsiye niteliğinde öncelikli hedef gruplarını tanımlamaktadır ve en son 2012 de önerilerini revize etmiştir. (Tablo 4) En dikkat çekici nokta gebelerin öncelikli grup olarak tanımlanmasıdır.
Grip, gebelerde daha mortal seyreder ve komplikasyonlara neden olurken, gebeler fetus ve yenidoğan üzerindeki indirekt koruyucu etkisi ile aşıdan en fazla yarar görecek grubu oluşturur.
SÖZLÜK influenza: grip, sporadik: tek tük, sürveyan: izlem, akut otit, media: orta kulak iltihabı, komplikasyon: komplikasyon, primer: birinci,l sekonder: ikincil, pnömoni: zatürre, koenfeksiyon: eşlik eden enfeksiyon, nekroz: hücre ölümü, kemoprrofilaksi: ilaçla önlem, randomize: rastgele, patojen: hastalık yapan mikroorganizma, ensefalit: beyin iltihabı, septisemi: kanın zehirlenmesi, mortal: ölümcül
Kaynak; Etkin Sağlık Doç. Dr. Hülya Akan