ANTİDEPRESANLAR
Pekçok antidepressan, antipsikotik, antiepileptik, diğer sedatizan psikotropik ilaçlar insomni semptomlarını tedavi etmek için kullanılmaktadır.
Antipskotiklerden ketiapin, antiepileptiklerden gabapentin, pregabalin, tiagabine gene bu amaçlarla kullanılmaktadır. Duruma göre bu yaklaşımlar etkili olmakla birlikte insomnili hastaların tedavisinde sağlık çalışanlarını yönlendirmek açısından kanıtlar yetersizdir. Daha fazla sedasyonun gerektiği ve bu ilaçların kullanıldığı komorbid durum varlığında problem yoktur.
Ancak kronik insom
ninin olduğu komorbid durumların olmadığı ve bu ilaçların ilk basamak tedavide tercih edildiği zamanlar oldukça sorunludur. Bu durumda kar/zarar oranı çok farklı olmaktadır. Sedasyon özelliği olan antidepresanlar da yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu antidepresanlardan bazıları, antikolinerjik-antihistaminik etkilerinden dolayı sedatiftir.
Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, klomipramin, imipramin, doksepin) etkin bir şekilde kullanıldıklarında aslında istenmeyen bir etki olan sedasyon uykusuzluk sorunu olan depresyon hastalarında avantajlı gözükmektedir. Sedasyon özelliği olan antidepresanlar içinde en sık reçete edilen ise trazodondur. Sık reçete edilmesinde düşük maliyeti, uzun süreli kullanılabilmesi ve benzodiazepinlere göre kötüye kullanımriskinin düşük olması etkilidir. Hastalarda derin (yavaş dalga) uykuda artmaya neden olur.REM uykusunda bir azalma yapmaz.
Depresifsemptomu olan hastalarda uykuya başlama güçlüğü olanlarda ve serotonin geri alım inhibitörü gibi uykuyu engelleyen bir ilaç alması gerektiği durumlarda tercih edilir. Yarılanma ömrü yaklaşık 8 saattir. Ancak postsinaptik alfa antagonistik etkisi nedeni ile ortostatik hipotansiyon yapabilir.
Yaşlılarda ve antihipertansif alan hastalarda dikkat edilmesi gerekir. Bu hastaların düşmelerine ve istenmeyen kazalara sebep olabilir. Ayrıca başdönmesi, görme bulanıklığı, ağız kuruluğu, başağrısı bilinen diğer yan etkileridir. Nadiren erkek hastalarda priapizme neden olur. Trazodon tedavisinin kesilmesi sonrası rebaund insomni oluşabilir. Trazodon uyku etkinliği, total uyku süresi, yavaş dalga(derin) uyku ve REM latansını artırır ve hızlı göz hareketleri (REM) uykusunu düşürür.
Trazodon tolerans ve bağımlılık potansiyeli göstermez. Diğer antideprassanlarla birlikte verildiğinde depresif insomnili hastaların uykularını düzelttiğine ilişkin sınırlı bilgi vardır. Trazodone kullanıldığında yan etki olarak atrial, ventrikuler aritmiler ve priapizm görülür. Serotonin sendromu, benzer serotonin spesifik ajanla birlikte kullanıldığında gelişebilir. FDA’nin insomni tedavisinde onayladığı tek selektif histamin reseptör antagonisti doxepin yıllardır antidepressan olarak kullanılmaktadır.
Çok düşük dozlarının insomnide etkili olduğu gösterilmiştir. Spesifik olarak uykuyu sürdürme zorluğu olanlarda endikedir. Yan etkileri sedasyon, somnolans, bulantı, üst solunum yolu enfeksiyonu olarak sıralanabilir. Mirtazapin, noradrenerjik ve spesifik serotonerjik antidepresan olup, santral alfa-2 adrenerjik, 5HT(2) ve 5HT(3) reseptörleri antagonize ederek etkisini gösterir. Uykuya dalış süresinde, uyku etkinliğinde önemli iyileşmeler ve majör depresyonu olan insomni hastalarında mirtazapin eklendikten sonra, uyku yerleştikten sonra uyanmalar gözlendiği rapor edilmiştir. Bazı hastalarda kilo alma ve gündüz sedasyonu problem oluşturmaktadır.
KETİAPİN
Antihistaminerjik, antidopaminerjik ve antiadrenerjik özelliği olan atipik bir antipsikotiktir. Sağlıklı olgulara verildiğinde toplam uyku süresini, uyku etkinliğini, dönem 2 uykusunu artırır. Genellikle psikiyatrik bozukluğu hastalarda uykuya yardım amaçlı kullanılmaktadır. Ancak böyle bir endikasyon tanımlanmamıştır. Ketiapin, antihistaminerjik, antidopaminerjik ve antiadrenerjik etkileri olan atipik antipsikotik ajandır.
ANTİHİSTAMİNİKLER
Yüksek dozlarda alerjik reaksiyonlar gibi farklı endikasyonlarda kullanılırlar. Hidroksizin difenhidramin en sık kullanılan antihistaminiklerdir. H1 antihistaminikler orta derecede sedatif özelliğe sahiptirler. Yarılanma ömürleri göreceli olarak uzundur. Etki süreleride ortalama 6-8 saattir. Hidroksizinin 6-24 saattir. Bu yüzden geç saatlerde kullanıldığında sabah sersemlik gibi artık etkiler gösterirler. Bu ilaçların belli bir derece sedatif etkilerine karşı tolerans gelişebilmektedir.
Merkezi sinir sistemi ile beraber bütün vücuda dağılım gösterirler. Ancak süte geçtiklerine dair bir veri elde edilememiştir. Bu yüzden emziren kadınlarda da kullanılabilir. Bu ilaçlar muskarinik antagonistik etkileri nedeniyle antikolinerjik yan etkiler de gösterirler. Bu yüzden özellikle yaşlılarda ve aynı zamanda antikolinerjik etkisi olan başka bir ilaç ( antidepresanlar, antipsikotikler gibi ) alan hastalarda dikkat edilmesi gerekir. Bunların tamamını antihistaminikler oluşturmaktadır.
Çoğunun içinde difenhidramin olmasına rağmen bazısı doksilaminde içermektedir. Bunlar tek veya bir analjezikle kombine edilmiş olarak satılmaktadır. Antihistaminik etki istenen etki olmasına rağmen bu ilaçlar başka reseptörlerlede etkileşerek istenmeyen ciddi yan etkilere neden olmaktadır. Örneğin antikolinerjik yan etkilere bağlı üriner bağlı üriner retansiyon etkileşerek istenmeyen ciddi yan etkilere neden (örneğin antikolinerjik yan etkilere bağlı üriner retansiyon, konfüzyon, deliryum olabilir. Eliminasyon yarı ömürleri çok uzun olduğu için sabah sersemliği sabah sersemliği olabilir. Ayrıca bu ilaçların sedatizan etkilerine tolerans gelişmektedir.
MELATONİN
Aslında zayıf bir hipnotiktir, ancak sirkadiyen ritmin bozulduğu hastalarda ritim düzenleyici gibi kullanılır. Hipofiz bezinden salgılanan bir nörohormon olan melatoninin gece sekresyonu ve parlak ışıkta oluşan süpresyonu ile sirkadiyen ritim ve uyku düzenlenmektedir. Melatonin salınımındaki düzensizlik de uyku bozukluklarına neden olmaktadır.
Yaşla beraber melatonin sekresyonu azalır ve bunun yaşlılarda uyku bozukluğunun sık görülmesinin nedeni olabileceği düşünülmektedir. Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar, kalsiyum kanal blokerleri, benzodiazepinler, fluoksetin, streoidler gibi ilaçlar, alkol ve sigara melatonin üretimini düşürmektedir. Melatonin 0,3 ila 5 mg dozlarında kullanılır. 1 mg’ın üzeri fizyolojik düzeyin üstündedir. Yarılanma ömrü 30 ila 50 dakika arasındadır. Ertesi sabah artık etkileri oldukça düşüktür. Uzun süreli kullanımlarının endojen melatonin üretimini suprese edip edemiyeceği konusunda bilgi yeterli değildir.
Luteinleştirici hormon ve prolaktin düzeyini düşürmesi ve ovaryan işlevi engellemesi nedeniyle püperte öncesinde ve gebe kadınlarda kullanılmaması önerilmektedir. Gecenin başında alındığında sirkadiyen siklusu öne çeker. Böylece uykuya dalmakta güçlük çeken hastalarda bu doz zamanı faydalı olur.
Ancak sabah erken uyandıklarından yakınan yaşlılarda ise yatmadan önce alınan doz şikâyetlerinin daha da kötüleşmesine neden olur. Sabah alınan doz ise sirkadiyen siklusu geciktirerek, erken uyuyan ve erken kalkan hastalarda daha faydalı olabilir. Bazı çalışmalar melatonin kullanımın uykunun kalitesi ve miktarında olumlu bir etkisi olmadığı, hatta yanlış kullanımlarda uyku bozukluğunu artırabileceğini bildirmektedir. FDA tarafından onaylanan tek melatonin reseptör agonisti ramelteon selektif MT1 ve MT2 reseptör agonistidir.
Uykuyu başlatmada zorlanmanın olduğu insomnilerde endikedir. Ciddi karaciğer hastalığı olan veya fluvoksamin kullananlarda kontrendikedir. En sık yorgunluk, baş dönmesi yan etki olarak gözlenir. Rameleton melatonin reseptör agonisti olup suprakiazmatik nucleus hücrelerinde görülen ML1 reseptörlerine çok seçici olarak bağlanır. Melatonin sirkadyen ritmi üzerine etkide aracılık ettiği ileri sürülmektedir. Rameletonun uykuyu destekleyici etkisi vardır. Bu etki uyku latansını kısaltır. Total uyku süresini ve uyku etkinliğini artırır. İlacın etki süresi çok kısadır, (bir saat gibi). Bu nedenle uykuya başlama problemi olan olgularda kullanılmaktadır.